护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写管理制度

护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

护理文书写基本规范

护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。 为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。 基本要求

护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理文书应当按照规定有内容书写，并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书，应当经过我院注册护士审阅并签名。

护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。

护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，页码用阿拉伯数字表示。

因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。

病室交班报告本由病区保存一年，翻身卡、体温记录单由病区保存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月。

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