附表1
2015年全国结核病定点医疗机构现状调查表—1
（地市级及以上结核病定点医疗机构填报用表）
省（自治区、直辖市）地（市）
（此处加盖单位公章）
填表日期：年月日
填表人联系方式：
姓名：职务：
手机：电子邮箱：
机构负责人联系方式：
姓名：职务：
手机：电子邮箱：
一、基本信息
1.机构名称：
第一名称：
其他名称：
详细地址：邮政编码：
联系电话：传真：
2.本机构最初建立时间：年
3.本机构最初开展结核病诊疗工作时间：年
4.本机构按行政级别属于：
□省（自治区、直辖市）级□地（市）级□其他(请注明)
5.本机构按医院等级分类：
□三级甲等□三级□二级甲等□二级
□一级□其他(请注明)
6.本机构公益性质类别：
□公益一类□公益二类□其他(请注明)
7.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为结核病定点医疗机构
□是，时间：年□否
8.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为耐多药结核病定点医疗机构
□是，时间：年□否
9.本机构承担结核病工作的类别属性（单选）
□为院所合一的结核病防治机构□为承担结核病诊疗工作的独立结防所
□为传染病院的结核科（呼吸科）□为综合医院结核科（或分院）
□为慢性病防治院□其他(请注明)
10.本机构是否设有结核病防治科室或专人承担结核病患者随访管理、信息填报等公共卫生相关职能
□是□否
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