姓名：兰冬
性别：男
年龄：40岁
婚姻：已婚
民族：汉族
工作单位：
职业：农民
住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县
药物过敏史：
病史陈述者：本人及家属
可靠程度：可靠
（二）门（急）诊初诊病历示例
2010—03---09, 09：20内科
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查
辅助检查结果：
初步诊断：
诊疗意见：
医师签名：
（三）门诊复诊病历示例
2010—03---09, 09：20内科
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查
辅助检查结果：
初步诊断（同前）：
诊疗意见：（住院治疗）
（四）急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行
主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余
现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊
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