住院病案首页上报信息的督导检查设计与评分
刘婉如黄锋白玲郑建鹏仇叶龙张瑾慧郭默宁
【摘要】住院病案首页信息的采集与质量控制在DRGs的研究与应用中是非常关键的基础性工作。介绍了北京市对各医院上报的住院病案首页信息进行督导检查的抽样方法、督导检查内容、督导检查方法、数据汇总方法、上报信息质量评分方法等内容，并介绍了2014年开展全市督导检查的结果情况，显示督导检查取得了不错的效果。
【关键词】病案首页；督导检查；数据质控
【Abstract】Background: To adjust steering check design scheme, for quality control of the patient medical record home page information, on all the hospital medical record home page data quality throughout the year in an objective and fair evaluation. Method: Reference the multi-stage stratified random sampling method in statistics, cases and the supervision inspection sampling percent of pass calculation methods of overall qualified rate in hospital. Result: Supervision inspection, examination in 2014 cases, 22400 cases found that the problem of 14040. Calculated from 153 hospitals, medical record home page data quality is unqualified hospital 21. Discuss: Hospital medical record home page information acquisition and quality control in the research and application of DRGs is a basic work for the key. Further defined in the hospital medical record home page to fill in rules, decreases in the implementation of the standard fuzzy zone, unified inspection standard. Evaluation process, synthetically considering various factors, the specialized subject, the synthetic evaluation of hospital separately, to ensure the impartiality of the evaluation results.
【Key words】Home page of medical record；Supervision；Data quality control
DRGs分组基础来自于医院住院病案首页信息，住院病案首页上报信息质量的优劣直接影响到病例的疾病诊断相关分组，进而也影响到医院基于DRGs的绩效评价结果的客观性和准确性。因此，住院病案首页信息的采集与质量控制在DRGs的研究与应用中是非常关键的基础性工作。
一、背景
在住院病案首页信息中，多数指标项可通过信息平台的逻辑校验规则进行审核和质控，但部分与疾病统计和DRGs分组相关的重要指标却需要专业人员阅读病历方能判断其正误。例如主要诊断的选择是否与核心治疗相符、其他诊断是否有漏报、呼吸机使用时间是否填报正确、离院方式是否填报正确等。为保障数据质量，自2008年起，北京市DRGs项目组就通过信息采集平台的逻辑校验、自动审核、现场督导检查和人员培训等多项措施来加强数据质量控制。由于全市每年病案总数多达200余万份，在人力、物力、时间都非常有限的前提下随机抽取不足1%的病例进行督导，往往不利于发现问题。因此，我中心在2008年至2013年组织的督导检查中均采用了疑似问题病例追踪的方法，且取得了显著的效果，全市出院病例的DRGs入组率从2008年的91.52%增加到了2013年的99.9%。通过多年实践，构建了以疑似问题病例为主进行抽样、以主要诊断选择为聚焦点的督导检查方法[1]。
基于这样的背景，本研究采用分层随机抽样的方法，在2014年对督导检查设计方案进行了调整，以达到对全市各医院病案首页信息总体质量进行客观公正评价比较的目的。
二、检查方案
（一）抽样方法：按照多阶段分层随机抽样的方法，从全市2014年1-8月病案首页数据库中抽取影响DRGs分组或影响医疗服务绩效评价指标准确性的疑似问题病例，按照每家三级医院抽取200份，每家二级医院抽取100份的原则进行抽样。其中5类疑似问题病例及其抽
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