初诊记录（一）
编号：＿＿＿＿＿
姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 评估日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
监护人姓名：年龄：关系：职业：
联系地址： 联系电话： 主诉：
一． 母体孕期概况：
受孕方式＿＿＿＿＿母受孕年龄＿＿＿＿＿先兆流产＿＿＿＿＿药物史＿＿＿＿＿
疾病史＿＿＿＿＿ 吸烟及被动吸烟史＿＿＿＿＿ 放射及有毒物品接触史＿＿＿＿＿
营养状况＿＿＿＿＿产检状况＿＿＿＿＿
二．胎儿出生情况：
□早产 □足月产□过期产
□顺产 □脐带绕颈□产钳 □胎头吸引
□剖腹产
□窒息 □黄疸
出生体重：＿＿＿＿＿千克
三．生长发育史：
喂养方式：□母乳 □人工□混合
基本发育情况：□个月会抬头□个月会翻身 □个月会爬□个月会坐□个月会走
□个月会逗笑□个月会叫爸爸妈妈□个月会说话
健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史
就诊史：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
四．生活环境：
养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他
养育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专□其他
养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通□不定
母：□宽 □严 □放任 □普通□不定
养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有
密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切
生活空间：□大 □中 □小
被动吸烟：□有 □无
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