中华医学会-儿童流感诊断与治疗专家共识(2015年版)

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儿童流感诊断与治疗专家共识（２０１５年版）

中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会

流感是人类面临的主要公共健康问题之一。在经历了２００９年全球甲型Ｈ１Ｎ１流感疫情后，为加强流感临床防治并做好相应准备工作，２０１１年我国卫生部刊发了

３０

流感病毒对热、酸、碱和紫外线均敏感，通常５６℃，ｍｉｎ即可被灭活。病毒在ｐＨ值３．０以下或１０．０以上环境时感染力很快被破坏。此外，因为流感病毒外层有包膜，故对消毒剂和乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，如７５％乙醇或１％碘伏作用３０ｍｉｎ，均可以灭活流感病毒‘６｜。

１．２发病机制流感病毒感染的主要靶细胞是呼吸道黏膜上皮细胞，病毒ＨＡ能与宿主细胞表面特异性的受体结合，通过吸附、穿膜、脱壳、转录、复制、组装、成熟与

释放，大约８ｈ即能完成１个复制周期，产生大量子代病毒颗粒旧１（图１）。

流行ｌ生感冒诊断与治疗指南，但其中涉及儿童流感的内

容较少，且不集中。而儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群，因此，为进一步提高儿童流感的诊断及治疗水平，中华医学会儿科学分会呼吸学组组织我国流感防治研究领域的病原学、流行病学、实验室诊断、临床、疾病预防控制等方面的专家，在总结既往流感诊疗方案和Ｉ临床实践的基础上，参考国内外最新研究成果，制定了适合我国儿科临床使用的（ＪＬ童流感诊断与治疗专家共识（２０１５年版）》，以提高ｘ，寸ＪＬ童流感的诊断防治水平，减轻流感对儿童健康及社会造成的危害。

１病原学及发病机制

１．１

流感病毒病原学流感病毒属正黏病毒科（ｏｒｔｈｏ．

Ｒ她聚合哺７抑制剂浊旺托Ｉ；

ｍｙｘｏｖｉｒｉｄａｅ），为有包膜病毒。根据病毒内部的核蛋白

（ｎｕｃｌｅｏｃａｐｓｉｄｅｐｒｏｔｅｉｎ，ＮＰ）和基质蛋白（ｍａｔｒｉｘ

ｐｒｏｔｅｉｎ，

ＭＰ）抗原性的不同分为Ａ（甲）、Ｂ（乙）、Ｃ（丙）３型…。

Ａ型流感病毒宿主范围广，能感染包括人及多种动物（猪、马、狗、禽类和海豹等），并多次引起世界性的人流感大流行；Ｂ型流感病毒仅在人和海豹中发现，通常致

Ｆｉｇｕｒｅｌｔｉｏｎｓ

图ｌ流感衲毒复制刷期?｝?饥炳毒约物作用靶点

Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｏｆｉｎｆｌｕｅｎｚａｖｉｒｕｓｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎｃｙｃｌｅｂｙａｎｔｉｖｉｒａｌｍｅｄｉｃａ—

病眭低，偶尔导致局部暴发，但不会引起世界性的大流

行；ｃ型流感病毒能在人和猪中分离到，但多以散发病例形式出现，一般不引起流行，且感染后症状较轻¨之ｏ。

目前已知Ａ型流感病毒表面的血凝素蛋白（ｈｅｍａｇ．ｇｌｕｔｉｎｉｎ，ＨＡ）有１８种亚型（ＨＩ～Ｈ１８），神经氨酸酶蛋白（ｎｅｕｒａｍｉｎｉｄａｓｅ，ＮＡ）有ｌ１种亚型（Ｎ１～Ｎ１１），除

新产生的子代病毒颗粒通过上呼吸道黏膜扩散并感染其他细胞，导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成黏膜充血、水肿和分泌物增加，从而产生鼻塞、流涕、咽

喉疼痛、干咳以及其他上呼吸道感染症状。当病毒蔓延至下呼吸道，则可引起毛细支气管炎和间质性肺炎。由

Ｈ１７Ｎ１０和Ｈ１８Ｎ１１两种亚型仅在蝙蝠中发现，其余亚

型均能在鸟类中检测到【１’３圳。

于上皮细胞的破坏降低了宿主对细菌的抵抗力，常常继发细菌感染，严重者可以引起死亡。流感病毒全身症状是由于部分病毒和其代谢产物进入血液，造成病毒血症

所致‘７【。

ＨＡ是Ａ型流感病毒的主要抗原之一，能与宿主细胞表面的唾液酸受体结合，介导病毒颗粒进入细胞，能诱导宿主产生保护性中和抗体；ＮＡ参与子代病毒从细

胞表面的释放，也是主要的抗流感药物一神经氨酸酶抑

流感病毒感染诱导炎症因子表达增加，造成全身炎

症反应，出现包括高热、头痛、腓肠肌及全身肌肉疼痛等症状。在重症和死亡病例中，可发现血液中自细胞介素

制剂的靶蛋白。Ｍ２蛋白（基质蛋白２）为离子通道蛋白，参与病毒进入细胞后的脱壳，是烷胺类药物的靶蛋

白【５Ｉ。

Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—４２８Ｘ．２０１５．１７．００５

（ＩＬ）击、ＩＬ一８、ＩＬ一１０、ＩＬ一１５、ＩＬ一１仅、粒细胞集落刺激因子及肿瘤坏死因子Ｏｒ．升高＂－。

２流行病学

共同通信作者：申昆玲，Ｅｍａｉｌ：ｋｕｎｌｉｎｇｓｈｅｎｌ７１７＠１６３．ｃｏｍ：李昌崇．

Ｅｍａｉｌ：ｌｉｃｈｃｈ＠ｗｚｈｅａｌｔｈ．ｃｏｒｎ

２．１流感流行的历史１８８９年以来有详细记载的流感

大流行共有６次，分别为１８８９年俄罗斯流感［Ａ（Ｈ２Ｎ２）

万方数据

屯堡塞旦』坠登堕壅盘查丝！！生！旦箜！Ｑ查箜！！塑曼堕！！垒ＰＰ！垦！塑！盟！坐！！！唑！垫！！！型：！Ｑ！塑！：！７

或Ａ（Ｈ３Ｎ２）亚型］、１９１８—１９１９年西班牙流感［Ａ（Ｈ１Ｎ１）］，１９５７—１９５８年亚洲流感［Ａ（Ｈ２Ｎ２）］，１９６８—１９６９年香港流感［Ａ（Ｈ３Ｎ２）］，１９７７年俄罗斯流感［Ａ（Ｈ１Ｎ１）］和２００９年甲型ＨＩＮＩ流感［Ａ（Ｈ１Ｎ１）ｐａｍ０９］旧１。流感病毒极易发生重组和变异，传播迅速，每年可引起季节性流行。在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发流行。

流感在温带地区呈现每年冬春季高发的季节性，而在热带和亚热带地区尤其在亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循

环一。１２｜。我国Ａ型流感的年度周期性随纬度增加而增

．１２９７．

２．３高危人群孕妇、婴幼儿、老年人和特定慢性病患者是高危人群，其患流感后出现严重并发症和死亡的风险较高‘抛¨。流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病患儿陋洲，包括神经系统疾病（如神经发育异常、神经肌肉疾病）、肺部疾病（如支气管哮喘）、心血管疾病（如先天性心脏病）、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等。但约１／３的死亡病例无基础疾病，这部分儿童多＜５岁，多死于起病７ｄ内，特别是３ｄ内。

２．４儿童流感的疾病负担人对流感病毒普遍易感，但流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，随年龄的增长而略有下降。大量证据表明，流感是导致儿童就诊和住院的重要原因之一。据估计，每年有１０％～１５％的儿童因流感感染而需就诊瞄洲。门急诊就诊的儿童流感样病例或急性呼吸道感染（ＡＲＩ）病例中流感检测阳性率为３．２％～２５．８％旧瑚Ｊ，住院儿童ＡＲＩ或严重ＡＲＩ病例中流感检测阳性率为１．４％一３５．４％Ｌ３瑚Ｊ。＜５岁儿童感染流感后并发重症疾病的风险较高，流感相关疾病住院率可达９２１／１０万人年；通常＜２岁儿童的流感住院率最高旧删。在流感流行季节，可有超过４０％的学龄前儿童及３０％的学龄儿童罹患流感。流感流行还可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤，导致较高的超额死亡率（流感超额死亡率是指流行期的流感相关疾病死亡率与非流行期死亡率的差值），并可能造成沉重的社会经

济负担［４１－４３］。３临床表现及诊断

强，且呈多样化的空间模式和季节性特征（图２）：北方（图２蓝色区域）呈冬季流行模式，每年１—２月份单一年度高峰；最南方（图２红色区域）每年４—６月份单一年度高峰；中间区域（图２黄色区域）呈每年ｌ一２月份和６—８月份的双周期高峰。而Ｂ型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发¨３｜。这为我国将来分区域确定流感疫苗免疫接种的最佳时机提供了证据。

３．１临床表现一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，多突然起病，主要症状为发热，体温可达３９～４０℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、极

图２

Ｆｉｇｕｒｅ２

｛’㈠心ｊ¨；?ｉ『?㈣：７、：∞

ｍｇｉｏｎｓｉｎＣｈｉｎａ

度乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在儿童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见。大多数无并发症的流感患儿症状在３～

７

Ｔｈｅｔｈｒｅｅｉｎｆｌｕｅｎｚａｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｅａｌ

２．２传染源、传播途径患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也

可以通过接触传播。常见潜伏期为ｌ～４ｄ（平均２ｄ），从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。一般感染者在临床症状出现前２４－４８ｈ即可排出病毒，排毒量在感染后０．５一１．０ｄ显著增加，在发病后２４ｈ内达到高峰¨４｜。成人和较大年龄儿童一般持续排毒５ｄ（３—

８

ｄ缓解，但咳嗽和体力恢复常需１—２周ｏＬ４４蚓。重症患儿病情发展迅速，多在５～７ｄ出现肺炎，体

ｄ），患者感染不同毒株的排毒时间也会有差异。住院

温经常持续在３９℃以上，呼吸困难，伴顽固性低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。其首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并细菌感染增加流感病死率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌陋驯。３．２实验室检查３．２．１血常规检查

白细胞总数正常或减少、淋巴细

胞计数及比率增高。ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）可正常或轻度

成人患者可在发病后持续ｌ周或更长的时问排毒，排毒

量也更大¨５｜。低龄儿童发病时的排毒量与成人相同，

但排毒时间更长¨６｜。与成人相比，婴幼儿病例中，长期排毒很常见（１～３周）。人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染等免疫功能低下或缺陷患儿的病毒清除能力更差，排毒时间更长¨４川。儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带

入学校和社区ｏ１８－１９１。

万方数据

．１２９８．

屯堡塞旦』Ｌ塾！堕鏖苤查！！！！生！旦篁！！鲞箜！！塑鱼！垫！垒Ｐ￡！曼！坐堡！堕！！！！￡！！翌！竺！！！！！！！！：！！！堕！：１７

增高。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增多‘２２，４６圳。

３．２．２病原学和血清学检查流感的实验室诊断方法主要包括病毒抗原检测、核酸检测、血清抗体检测和病毒分离与鉴定。病毒抗原和核酸检测用于病例的早期、快速诊断，是临床上主要的流感实验室诊断方法；血清抗体检测主要用于回顾性诊断，当患儿恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度有４倍或４倍以上升高时具

有诊断价值；病毒分离是流感病例确诊的金标准。

３．２．２．１病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）

（１）直接免疫荧光法：是目前临床上最为常用的快速诊断方法之一。该方法使用荧光素标记的抗流感病毒单克隆抗体检测呼吸道上皮细胞中的病毒抗原，大约

２

ｈ就能判断结果。但该方法的检测结果受样本的质量和处理过程影响较大，要求标本中有一定量的呼吸道上

皮细胞，否则会造成假阴性的结果。鼻咽吸出物标本优

于鼻咽拭子。

（２）胶体金免疫层析法：该方法利用免疫层析的原理，通过抗原抗体结合，以胶体金为示踪物呈现颜色反应，从而判断样本中是否存在检测的抗原或抗体。该检测方法具有特异性强、操作简单、重复性好、方便快捷

（一般能在１０～３０ｍｉｎ获得结果）且不需要特殊设备和

仪器等优点，因而非常适合临床早期诊断和出入境等机构的现场筛查，但是其敏感性低于实时荧光定量聚合酶

链反应（Ｒｅａｌ

ｔｉｍｅ

ＲＴ—ＰＣＲ）‘４８Ｉ，该检测方法的结果仅能

作为初步参考。

（３）病毒抗原检测结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，可能与标本采集时间较晚（病程＞１周）和标本质量有关。

３．２．２．２病毒核酸检测

（１）Ｒｅａｌ

ｔｉｍｅ

ＲＴ—ＰＣＲ：该方法是在聚合酶链反应

（ＰＣＲ）体系中加入带有荧光基团的染料或者探针，利用荧光信号积累实时监测整个ＰＣＲ扩增进程，对未知模板进行定性或定量分析的方法。可以快速检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、支气管肺泡灌洗液等）中的流感病毒核酸。该检测方法灵敏度和特异性均高于其他检测方法，２～３ｈ即可快速鉴定流感病

毒型别和亚型…。。

（２）环介导反转录等温扩增技术（ｒｅｖｅｒｓｅ

ｔｒａｎｓｃｒｉｐ—

ｔｉｏｎ—ｌｏｏｐ—ｍｅｄｉａｔｅｄ

ｉｓｏｔｈｅｒｍａｌ

ａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ＲＴ—

ＬＡＭＰ）：该检测方法是基于等温扩增原理，能快速检测病毒及其他病原体。具有特异性强、灵敏度高（检出限可达１０个核酸拷贝）、操作简单快速（整个反应过程只

需１．５～２．５ｈ）、结果易观察、无需特殊仪器等特点，目前主要用于流感的现场快速检测∞…。

（３）病毒核酸检测结果判定：阳性结果具有诊断价

万方数据

值，阴性结果不能完全除外流感，但要注意是否存在标

本采集时问较晚（病程＞１周）和标本质量有关。

３．２．３病毒分离有鸡胚和传代细胞培养２种流感病毒分离方法。该方法是流感病毒鉴定的金标准，但灵敏度相对其他检测方法低，而且受患儿病程影响较大，对实验室条件和实验人员的技术要求高，培养需要较长的时间，因此临床上很少用于流感快速诊断。６Ｊ。

结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能

除外流感。

３．２．４血清学诊断血清免疫学方法用于检测血清中的抗流感病毒抗体，其中最常用的方法为红细胞凝集抑制实验（ｈｅｍａｇｇｌｕｔｉｎａｔｉｏｎＩｎｈｉｂｉｔｉｏｎ，ＨＩ），该方法简便、易行、结果可信，但需要用受体破坏酶（ｒｅｃｅｐｔｏｒ

ｄｅｓｔｒｏｙｉｎｇ

ｅｎｚｙｍｅ，ＲＤＥ）对血清进行１６～１８ｈ处理。微量中和法（ｍｉｃｒｏｎｅｕｔｒａｌｉｚａｔｉｏｎ，ＭＮ）是目前ＷＨＯ流感监测中推荐

使用的标准方法之一，尤其经过优化的ＭＮ方法，可以在２４ｈ内对病例血清中抗体进行检测。

结果判定：血清学检测需要恢复期较急性期血清ＩｇＧ抗体效价４倍或４倍以上增高才有诊断意义，单份血清ＩｇＭ阳性一般不能用作实验室确诊标准。

３．３诊断标准

３．３．１流感样病例发热（腋下体温Ｉ＞３８℃），伴咳嗽

或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据‘５１｜。

３．３．２疑似流感病例

在流感流行季节，符合下列情

况之一者，考虑疑似流感病例¨Ｊ。

（１）发热伴急性呼吸道症状和／或体征（婴幼儿和儿童可只出现发热，不伴其他症状和体征）。

（２）发热伴基础肺疾病加重。

（３）住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不

伴呼吸道症状。

在全年任何时候，出现发热伴呼吸道症状，并且发病前７ｄ与流感确诊病例有密切接触者，应高度怀疑为

流感患儿，需及时安排流感病原学检查。

３．３．３确诊流感病例符合上述疑似流感病例诊断标准，有以下１项或１项以上实验室检测阳性者，可以确

诊流感Ｈ１。

（１）流感病毒核酸检测阳性（可采用ＲｅａｌｔｉｍｅＲＴ—

ＰＣＲ或ＲＴ—ＰＣＲ方法）。

（２）流感病毒快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断。

（３）流感病毒分离培养阳性。

（４）恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性ＩｇＧ抗体水平呈４倍或４倍以上升高。

３．３．４重症流感判断标准ｍ州

流感病例出现下列１

项或１项以上情况者为重症流感病例。

。ｔ堡塞旦』Ｌ整！堕鏖盘查！Ｑ！！笙！旦箜ｉＱ鲞箜！！塑鱼坐！！垒ＰＰ！垦！垫里！！堕！！！！Ｐ堡里！竺！！！！！！！！：！Ｑ！堂：１７

．１２９９．

（１）神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。

（２）呼吸困难和（或）呼吸频率增快：５岁以上儿童＞３０次／ｍｉｎ；１—５岁＞４０次／ｍｉｎ；２～１２月龄＞５０次／ｍｉｎ；新生儿～２月龄＞６０次／ｍｉｎ。

（３）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。

（４）少尿：儿童尿量＜０．８ｍＬ／（ｋｇ?ｈ），或每Ｅｔ尿量婴幼儿＜２００ｍＬ／ｍ２，学龄前儿童＜３００ｍＬ，／ｍ２，学龄

儿童＜４００ｍＬ／ｍ２，１４岁以上儿童＜１７ｍＬ／ｈ；或出现急性肾衰竭。

（５）动脉血压＜９０／６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３

ｋＰａ），脉压差＜２０

ｍｍＨｇ。

（６）动脉血氧分压［ｐ。（Ｏ：）］＜６０ｍｍＨｇ或氧合指数［ｐ。（Ｏ：）／Ｆｉ０２］＜３００。

（７）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或人院４８ｈ内肺部浸润影扩大／＞５０％。

（８）肌酸激酶（ＣＫ）、肌酸激酶同工酶（ＣＫ．ＭＢ）等

酶水平迅速增高。

（９）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。

（１）普通感冒：普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病，与流感的鉴别见表１。

表１普通感冒和流感的区别

Ｔａｂｌｅ１Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｏｍｍｏｎｃｏｌｄａｎｄｉｎｆｌｕｅｎｚａ

项目

普通感冒流感

病原”…、妻室曩：！！ｊ：妻苎星流感病毒流感病毒及呼吸道合胞病毒等

…““”’

传染性非传染病丙类传染病（按乙类管理）季节性季节性不明显

有明显季节性

发热程度不发热或轻、中度热，无寒战多高热（３９一加℃）．可以伴寒战

发热持续时间１—２ｄ

３—５ｄ

全身症状少或没有重，头痛、全身肌肉酸痛、乏力

并发症罕见

可以出现中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑

炎等

病程

１—３ｄ

５一１０ｄ

较高，死亡多由于流感引起原发病（肺部疾

病死率

较低

病、神经系统疾病及心脏病等）急性加重或出现并发症（肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎

等）

（２）重症流感病例引起的肺炎需要与细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（ＳＡＲＳ）、衣原体肺炎、肺炎支原体肺

炎、军团菌肺炎、肺结核鉴别。

（３）急性心肌炎、脑膜炎、脑炎等疾病：早期症状与

流感相似，需要仔细询问病史，包括胸闷、心悸、气短、头

痛、头晕；并且需要仔细体格检查，必要时进行相应的辅

助检查。４并发症

流感患儿发生并发症的高危因素包括：年龄＜２岁、长期接受阿司匹林治疗、病态肥胖（即体质量指数≥

４０）以及患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神

万方数据

经系统疾病和免疫缺陷病患儿∞埘ｊ。儿童流感的并发

症有急性支气管炎、肺炎、心肌炎、脑病、脑炎和肌炎

等口５＿５７］。流感危重和死亡病例多发生于有慢性基础疾病人群，特别是＜５岁的儿童，尤其是＜１岁的婴儿。重症患儿可出现多脏器衰竭、弥散性血管内凝血，甚至死

亡‘５８｜。

４．１肺炎甲型Ｈ１Ｎ１流感重症病例中，约有２／３的重症病例出现肺炎，可双肺同时受累，且多为间质浸润及大叶实变同时存在，个别可发展为ＡＲＤＳ口％¨。在

ＨｌＮ１病毒感染的死亡病例中，组织病理学检查结果表

现为坏死性支气管炎、弥漫性肺泡损伤，肺泡出血和透明膜形成旧Ｊ。甲型Ｈ１Ｎ１死亡病例肺部尸检中发现约２９％的患儿存在混合感染，病原以肺炎链球菌最多，也可见到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌

等‘６３Ｉ。

４．２心肌炎与心肌损害Ｈ１Ｎ１重症流感病例有合并

心肌炎、心包炎等报道，多发生于患有心脏基础疾病的

患儿帕３Ｉ。流感患儿出现心肌酶升高的比例占６２％，且以天门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、ＣＫ、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）升高为主，部分患儿可有ＣＫ—ＭＢ的升高ⅢＪ。４．３肝脏功能损害流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常，继发性硬化性胆管炎是较为少见的并发

症‘蚓。

４．４肌肉损害肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的

并发症。儿童良｜生肌炎临床表现为一过性肌痛，常可自

限，但并不常见惭１；横纹肌溶解症更为少见Ｍ７｜，肌肉病理结果提示存在肌肉纤维坏死。肌炎一般不需特殊治疗，但应注意观察尿色与尿量，监测肾功能。横纹肌溶解症患儿需要早期发现，尽早进行透析治疗旧圳。４．５肾脏损害

肾脏并发症不多见，重症病例可出现

肌酐水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾小球肾炎、

急性肾衰竭与Ｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅ综合征等＂０。７１Ｊ。治疗以对症、透析等为主＂２—３Ｉ。

４．６中枢神经系统损害重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、感染后脑病、Ｒｅｙｅ综合征、吉

兰－巴雷综合征、急性脊髓炎等Ⅲ１。长期服用阿司匹林者有可能在感染流感病毒后发生Ｒｅｙｅ综合征＂４Ｉ。４．７其他并发症流感病毒感染后可引起免疫功能紊乱，尤以ＣＤ４比例下降明显，还可能出现低钾血症等电

解质紊乱Ｈ“。５治疗５．１治疗原则

临床评估患儿的一般状况、疾病的严

重程度、症状起始时间及当地流感流行状况等，以确定治疗方案。在发病４８ｈ内尽早开始抗流感病毒药物治疗一６Ｉ，合理使用对症治疗药物，避免盲目或不恰当使用

抗生素。

３．４鉴别诊断

屯墼旦』生趟盎垫查丝！！生！旦筮！Ｑ鲞箜！！塑垦！坐！垒艘！垦！垫堡！堕！！！！坐竺！竺垫！ｉ！！塑：！！！垡！：１７

５．２抗流感病毒药物５．２．１神经氨酸酶抑制剂

５．２．１．１作用机制选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，ｔａｌｋ子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放，对甲、乙型流感均具活性。

５．２．１．２种类包括奥司他韦、扎那米韦、静脉使用的帕那米韦。目前我国批准上市并在临床上主要使用的是口服奥司他韦、吸人扎那米韦和帕拉米韦氯化钠注射

液。

奥司他韦有２种剂型，颗粒剂（规格有１５ｌＩｌｇ和２５ｍｇ）和胶囊型（７５ｍｇ）。美国食品与药品管理局（ＦＤＡ）已批准奥司他韦用于１岁及以上儿童的治疗和预防，年龄＞１４ｄ新生儿仅用于治疗。最佳给药时间是流感症状出现４８ｈ内，症状出现９６ｈ后给药也有疗效，儿童使用奥司他韦是安全的。帕拉米韦氯化钠注射液已在我国批准上市，规格是３００

ｒａｇ／１００

ｍＬ，主要用于甲型和乙

型流感的治疗。通常情况下儿童可以采用帕拉米韦１０ｍｇ／ｋｇ，１次／ｄ，３０ｍｉｎ以上单次静脉滴注，也可以根据病情，采用连日重复给药，不超过５ｄ，单次给药量的上

限为６００ｍｇ［７７删。５．２．１．３应用指征

（１）推荐使用ｏ¨：①凡实验室病原学确认或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态及流感病情严重程度，都应当在发病４８ｈ内给予治疗。②实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病４８ｈ后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。

（２）考虑使用ｏ７。：①临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞４８ｈ病情无改善和４８ｈ后标本检测阳性的流感门诊患儿。②临床高度怀疑或实验室确认流感、无并发症危险因素、发病＜４８ｈ就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞４８ｈ的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。

５．２．１．４推荐剂量和用法见表２。奥司他韦在早产

儿使用剂量要低于足月儿，胎龄＜３８周婴儿，剂量

１．０

ｍｅ／（ｋｇ?次），２次／ｄ；胎龄３８～４０周婴儿，１．５

ｍｇ／（ｋｇ?次），２次／ｄ；＞４０周胎龄，３．０ｍｇ／（ｋｇ?次），２次／ｄ，对于极早产儿（＜２８周胎龄），应当咨询儿科专业医师，但其在早产儿中的安全性和疗效尚无前瞻性研究评价［７９剖。

５．２．１．５不良反应奥司他韦不良反应包括胃肠道症状、咳嗽、支气管炎，疲劳及神经系统症状（头痛、失眠、万方数据

眩晕），曾有抽搐和精神障碍的报道，但不能确定与药物

的因果关系¨１。

扎那米韦为粉雾吸入剂，不良反应较少，主要为鼻部症状；偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有支气管哮喘等基础疾病的患儿要慎重使用。

帕拉米韦常见的不良反应为中性粒细胞计数降低、

腹泻和呕吐。

表２儿童流感季节抗流感病毒药物治疗及预防推荐剂量、疗程

Ｔａｂｌｅ２

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｄｏｓｉｎｇｏｆａｎｔｉｖｉｒａｌｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ

ｆｏｒｉｎｎｕｅｎｚａｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ

药物治疗量（５ｄ）预防量（１０ｄ）

奥司他韦Ｉ＞１２个月

≤１５ｋｇ３０【一次，２ｔｔ／ｄ

３０ｍ∥次，１次／ｄ＞１５—２３ｋｇ４５

ｎ∥次，２次／ｄ４５Ⅱ∥次，１次／ｄ＞２３—４０ｋｇ６０Ⅱ∥次，２影ｄ

６０码∥次，１次／ｄ

＞４０ｋｇ

７５

ｒ形次，２次／ｄ

７５ｎ∥次，１次／ｄ９—１１个月

３．５ｍｓ／（ｋｇ?次），２次／ｄ３．５

ｒａｇ／（ｋｇ?次），１次／ｄ

３－８月龄３．０ｒａｇ／（ｋｇ?次），１次／ｄ；３．０ｍｇ／（ｋｇ?次），２次／ｄ

０—３月龄不推荐使用，除非紧急情况下，经临床评估必须应用

扎那米韦

纂淼Ｐ…别

?峨ｚ别

５．２．２

Ｍ２离子通道阻滞剂Ｍ２离子通道阻滞剂能阻

断流感病毒Ｍ２蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制，但仅对甲型流感病毒有抑制作用，包括金刚烷胺和金刚乙胺２个品种。不良反应主要见于神经系统，有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等。不建议单独应用金刚烷胺和金刚乙胺治疗及预防甲型流感病毒感染怫１｜。５．２．３耐药及临床用药选择流感病毒随着季节变换很容易产生耐药毒株。目前我国和全球的监测资料均表明几乎１００％的季节性甲型流感病毒（Ｈ１Ｎ１、Ｈ３Ｎ２）对烷胺类药物耐药；季节性甲型流感病毒（Ｈ３Ｎ２）、２００９年甲型Ｈ１Ｎ１流感病毒对奥司他韦和扎那米韦仍然敏感【８２删。国外研究报道有１．２％的Ｈ１Ｎ１流感毒株对奥司他韦耐药，但对扎那米韦仍保持敏感性ｏ７９

Ｊ，提示神经氨酸酶抑制剂仍适用于近期流感的治疗和预防。对奥司他韦治疗无反应或者曾使用奥司他韦预防流感无效的患儿，可考虑使用扎那米韦替代奥司他韦抗病毒治

疗‘矧。

５．３重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。

感染性休克，应尽快积极液体复苏。应用血管活性药物

及正性肌力药物。

用持续的静脉一静脉血液滤过或问断血液透析治疗。肾

脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ＡＲＤＳ患儿

５．３．１呼吸支持氧疗，无创通气或机械通气。５．３．２循环支持重视早期液体复苏。一旦临床诊断５．３．３肾脏支持合并急性肾衰竭的ＡＲＤＳ患儿可采

屯堡塞旦』Ｌ塾堑盎垫查！Ｑ！！笙！旦篁！！鲞箜！！塑鱼！堕！垒￡Ｐ！垦！堕旦！ｉ！！坚！！！￡！！堂竺！！！ｉ！！些：！！！型！：！７．１３０１．

的液体管理。

５．３．４

其他支持治疗重视营养支持，注意预防和治

疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱，尤其是电解质紊乱及代谢性酸中毒。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

５．３．５糖皮质激素治疗

目前糖皮质激素治疗重症流

感患儿尚无循证医学依据。流感病毒感染的患儿，全身使用大剂量激素会带来严重的不良反应，如继发感染和

增加病毒的复制。因此，仅在血流动力学不稳定时使

用，对感染性休克需要血管加压药治疗的患儿可以考虑使用小剂量激素＂ｏ。一般使用甲泼尼龙１～２ｍｇ／（ｋｇ?ｄ）；或氢化可的松５～１０ｍｇ／（ｋｇ?ｄ）静脉滴注。５．４中药治疗与预防详见《流行性感冒诊断与治疗指南（２０１１年版）》¨ｏ。

６儿童流感的预防

６．１流感疫苗对儿童的保护效果６月龄以上儿童按

推荐的免疫程序接种流感疫苗后可产生对流感病毒感染的保护作用。８岁以下儿童首次接种时，接种２剂次较１剂次能提供更好的保护作用蝴鹄Ｊ。流感疫苗对大龄儿童的保护效果可能优于低龄儿童［８７’８９。９

２Ｉ。

６．２儿童接种流感疫苗的建议和预防接种实施流感疫苗安全、有效。我国批准上市的流感疫苗均为三价灭

活流感疫苗（ＴＩＶ），可用于≥６月龄人群接种，包括

０．２５

ｍＬ和０．５

ｍＬ

２种剂型。０．２５ｍＬ剂型含每种组

分血凝素７．５斗ｇ，适用于６～３５月龄的婴幼儿；０．５

ｍＬ

剂型含每种组分血凝素１５仙ｇ，适用于≥３６月龄的人群。原则上，接种单位应为＞／６月龄所有愿意接种疫苗且无禁忌证的人提供免疫服务。

６．２．１接种剂次６月龄～８岁儿童：从未接种过流感疫苗者，首次接种需２剂次（间隔Ｉ＞４周）才能达到有效保护。上一流行季接种过１剂或以上流感疫苗的儿童，则建议接种１剂。８岁以上儿童：仅需接种１剂。６．２．２接种时机通常接种流感疫苗２—４周后，可产

生具有保护水平的抗体，６～８个月后抗体滴度开始衰减。我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同，为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保

护，建议在疫苗可及后尽快接种，未接种者在整个流行季节均可以接种。

６．２．３孕期及哺乳期接种流感疫苗的选择美国儿科

学会建议：孕妇罹患严重流感的风险高，流感疫苗在整个孕期接种均是安全的，可有效预防孕妇及其婴儿罹患流感，而现有疫苗不可以直接给６月龄以下婴儿接种预

防流感Ｈ…。

６．２．４流感疫苗接种的注意事项ｎＶ应肌肉或深部皮下注射。大年龄儿童首选上臂三角肌接种，婴幼儿和小年龄儿童以大腿前外侧为最佳。因血小板减少症或

万方数据

其他出血性疾病患儿在肌肉注射时可能发生出血危险，应采用皮下注射。接种后应留观０．５ｈ后离开。回家后

注意休息，注意观察接种后反应。

对鸡蛋或对疫苗中的任一成分过敏的人群不能接种流感疫苗。患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。上次接种流感疫苗后６周内出现吉兰一巴雷综合征，不是禁忌证，但应特别注意。

灭活流感疫苗与其他灭活疫苗及减毒活疫苗可同

时在不同部位接种或间隔时问接种。

６．２．５疫苗接种的不良反应及处理一般认为ＴＩＶ是

安全的，注射部位一过性局部反应（接种部位红晕、肿胀、硬结、疼痛、烧灼感等）也很常见（＞１／１００）；既往无流感疫苗抗原暴露史的受种者（如幼儿）可出现发热、头痛、头晕、嗜睡、乏力、肌痛、周身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等全身反应，但程度均较为轻微，极少出现重度反

应。一旦出现疫苗接种后的不良反应或事件，应按照

《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求开展处置

工作，尽快报告属地疾控部门，并及时救治。

６．３流感的药物预防尽管疫苗接种是预防流感病毒感染最好的方法，但在流感暴发时，不能采用疫苗预防的人群和以下重点儿童人群可推荐采用药物预防。

６．３．１推荐人群＂引

（１）不能接种流感疫苗的高危儿童，或存在免疫异

常、对疫苗无反应的儿童。

（２）疫苗接种２周内的高危儿童。

（３）与未免疫的高危儿童或年龄＜２４个月的婴幼儿密切接触的家庭成员或看护人。

（４）为控制流感暴发在未进行免疫接种的儿童人群中使用或在儿童聚集处（如幼儿园）使用。

（５）家庭成员暴露后的预防，与有流感并发症高风

险且密切接触流感患者后的预防。

（６）社区或家庭暴发流感，流感的流行株和疫苗不符。

６．３．２预防药物奥司他韦：对符合预防性用药指征

者，建议早期（尽量于暴露４８ｈ内）服用，连用至末次暴露后７～１０ｄ；未能于暴露４８ｈ内用药者，仍建议预防给

药。７９｜。剂量见本文５．２．１．４中推荐剂量和用法。

（曹玲徐保平刘钢朱春梅余宏杰钟武谢正德赵宇红执笔）

参加本共识讨论、制定的专家：曹玲（首都儿科研究所附属儿童医院）；徐保平（首都医科大学附属北京儿童医院）；刘钢（首都医科大学附属北京儿童医院）；朱春梅（首都儿科研究所附属儿童医院）；余宏杰（中国疾病预防控制中心）；钟武（军事医学科学院毒物药物研究所）；谢正德（首都医科大学附属北京儿童医院，北京市儿科研究所）；赵宇红（首都医科大学附属北京儿童医院）；赵成松（首都医科大学附属北京儿童医院）；王家勤（新乡医学院第三附属医院）；朱云（首都医科大学附属北京儿童医院，北京市儿科研究所）；邓力（广州市妇女儿童医疗中心）；陈强（江西省儿童医院）；鲍一笑（ｊ二海交通大学医学院附属新华医院）；尚云晓（中

?１３０２?

屯堡塞旦』！壁！堕鏖盘查！！！！生！旦箜！Ｑ鲞箜！！塑鱼堕！！垒￡￡！垦！！！！！！堕！！！！￡！！竺！！！！！！！！！！！：！Ｑ！堕！：１７

国医科大学附属盛京医院）；陆权（上海交通大学附属儿童医院）；杨永弘（首都医科大学附属北京儿童医院，北京市儿科研究所）；申昆玲（首都医科大学附属北京儿童医院）；李昌崇（温州医科大学附属育英儿童医院）

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（收稿日期：２０１５旬８．１９）

（本文编辑：李建华）

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［７２］Ｊｕｎｇ

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