到访咨询表编号：
儿童姓名： 性别 出生年 月 日 家庭住址：
填表人：父亲() 母亲()其他人
填表日期年 月日
一、家 庭 情 况
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员：同住人数()
1．父亲情况
姓名： 年龄 工作单位
(1)文化：
①高中及以下() ②大专()③本科()④研究生及以上()
(2)个性特点：
①外向()②中间()③内向()
⑶每天陪孩子的时间
2．母亲情况
姓名：年龄：工作单位：
(1)文化：
①高中及以下() ②大专()③本科()④研究生及以上()
(2)个性特点：
①外向()②中间()③内向()
⑶每天陪孩子的时间
二、婴幼儿发育情况
（一）生长发育
1．出生时体重()克
2．喂养方法：
①母乳()持续（）月，说明
②人工()③混合（）
3．发育情况：
①()月能抬头②()月能认人③()月能坐④()月能走 ⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()月会说完整的一句话
三、教育养育及生活情况
(一)教育形式
1、是否上过早教：
(二)自理能力
1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )
3．自己吃饭( )4．自己会洗脸刷牙( )
5．自己穿脱衣服( )
(三)家长对婴幼儿的养育
1、主要带养人
①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )
④其他( )谁
2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少？（人民币）
①500~1000 （ ） ②1000~2000（ ）
③2000~3000（ ） ④3000以上 （ ）
3、过去一年里，您为宝宝在以下方面的消费金额，从高到低的顺续是？
①食品饮料 ②服装玩具 ③教育培训 ④亲子娱乐 ⑤医疗保健
请按照高低顺续填写
4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入，多少金额比较合理？
①500~1000 （ ） ②1000~2000（ ）
③2000~3000（ ） ④3000以上 （ ）
5、您主要从哪里获得育儿知识？
①专业机构（ ） ②书本（ ） ③网络（ ） ④老人教（ ） 其他（请说明）
6、如果有机构为宝宝父母组织活动，您希望是什么活动？请排序：
①育儿咨询、讲座 ②宝贝集体活动 ③宝贝比赛 ④父母交流 ⑤育儿产品推荐 请按照喜爱的顺续排列
7、您关注孩子哪些方面的发展?
①人际交往 ②语言 ③自理能力④数理逻辑
⑤感觉统合 ⑥观察能力⑦想象创造⑧行为习惯
其他
8、您通过什么渠道了解到我们的？
①网络 ②店招③朋友介绍④宝宝活动 ⑤其他商家
其他
9、您是使用什么交通工具过来的？
①步行 ②自行车/电频车 ③公共汽车 ④私家车 ⑤出租车
接待教师： 填表时间：
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