社区开展家庭医生式服务现状问卷调查表
填写说明：除标注题可多选外，其余均为单选
1、个人及基本情况了解
（1）性别：A.男B.女
（2）年龄：A.25岁以下B.25-35 C.36-45D.46-55 E.55岁以上
（3）学历：A.初中及以下B.高中C.大中专D.本科 E.硕士研究生及以上
（4）职称：A.初级 B.中级 C.高级
（5）工作年限：A.5年以下B.5-10年C.10-15年 D15-20年 E.20年以上
1、 请问您是否知晓家庭医生式服务制度？
A知道 B不知道
2、 您是否赞同开展家庭医生式服务？
A赞同 B赞同
3、 您所在的社区卫生服务中心是否已开展家庭医生式服务？
A是B否
4、 您是否已加入家庭医生式服务团队？
A是(转到题5) B否（转到题8）
5、 请问您的签约户数大概有多少？
A 30户以下B 30-60户 C 60-90户D 90户以上
6、 请问您加入家庭医生式服务团队主要是基于以下哪些因素：（可多选）
A单位的硬性要求 B政策的优惠待遇 C业务的新尝试 D无特殊原因
7、 请问您的待遇情况（是否）为基本工资+签约户数，平均月收入 元（可填大致范围）
8、请问您还未加入家庭医生式服务团队的原因：
A所在单位还没开展该服务B服务开展初期参与的名额不足 C服务的报酬和待遇不吸引D个人原因不能参与E其他_______
2、请谈谈您在开展家庭医生式服务的工作过程中所遇到的阻力和困难，包括政策制度配套、人力资源配置、居民参与积极性等方面。
（1）人员配置情况：种类（足够，不够），缺少的人员类型（全科医生，社区护士，公共卫生医师）；数量（足够，不够），需要补充数量的人员（全科医生，社区护士，公共卫生医师）。
（2）医疗经费情况：服务费用金额是否足够（足够，不够）；是否需要调整服务费用分担方式（需要，不需）。
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（3）基本药物配置情况：种类（足够，不够）；数量（足够，不够）。
（4）基本设备配置情况：种类（足够，不够）；数量（足够，不够）。
（5）双向转诊制度情况：是否拥有转诊对接的上级医院（是，否）；双向转诊落实是否存在困难（是，否），若存在困难，则问题在于（上转到医院，下转回社区）。
（6）参与人员积极性情况：社区医护人员（积极，一般，消极）；社区居民（积极，一般，消极）；所在区或街道是否对该服务进行过宣传（多次，一次，没有）。
（7）其他：
5、结合您的社区工作经验，请您谈谈对开展家庭式医生服务的建议。
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