中国放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤专家共识

中国放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤专家共识

2008.厦门

推荐单位：

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会

粒子治疗分会

主要起草单位

北京大学第三医院

中国医学科学院肿瘤医院

北京大学第一医院

北京大学口腔医院

北京中日友好医院

天津医科大学第二医院

中山大学肿瘤医院

郑州大学第一附属医院

中国人民解放军空军总医院

陕西省肿瘤医院

参与起草专家：吴沛宏、申文江、张红志、张建国、李挺、王振豫、王俊杰、李玉、张汝森、周正、朱京丽、洛小林、吴锦昌、李立军、黄学全、官泳松、王大伟、吕志武、胡晓晔、钱国军、李伟明、周志刚、李任非、向华、俞炎平、曹秀峰、束永前、周海中、姚波、卢彦达、陈建伦、付改发、雷光焰、叶鑫、钱林学、 孙峰、柯明耀、柴树德、冉维强、黄毅、修典荣、袁慧书、柯明耀、刘明、柳立军、林延朋、刘宝瑞、崔亚丽、张大析、赵恒军、王娟、邹德环、李振家、张阳、金风、陈高峰、牛立志、程红岩、李玉亮 、李玉宝、 胡效坤、林明华、 陈汉威、 汤日杰、马旺扣 、王中和、张青海、 周大庆、 柳伟、张一心、 蒋晓东、 丁忠旗、卢彦达 、阿不力 · 外力、胡江、 张杰、顾建文、 李明峰。

放射性粒子组织间永久植入治疗肿瘤是指通过影像学引导技术（超声、CT/MRI）将具有放射性的核素直接植入到肿瘤靶体积内或肿瘤周围，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤，达到治疗肿瘤的目的。

一、永久性放射性粒子植入近距离治疗原则

1、适应证

（1）经病理诊断的恶性实体肿瘤；

（2）直径7cm以下的实体病灶；

（3）局部进展期肿瘤用粒子植入需结合外照射等综合治疗措施；

（4）局部进展难以用局部治疗方法控制，或有远位转移晚期肿瘤，但因局部病灶引起严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗；

（5）术中肉眼或镜下残留；

目前国内粒子植入治疗应用较多的恶性肿瘤包括：前列腺癌、脑肿瘤、肺癌、头颈部肿瘤、胰腺癌、肝癌、肾及肾上腺肿瘤以及眶内肿瘤（恶性黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等）、软组织肿瘤等。

禁忌证

（1）恶液质，一般情况差，不能耐受粒子治疗者；

（2）空腔脏器慎用；

（3）淋巴引流区不做预防性植入；

（4）严重糖尿病；

2、操作程序

（1）术前计划

植入前,用影像学方法(CT、MRI、彩色超声等) 或术中确定靶区（术中确定靶区？意思不清楚），在治疗计划系统上制定治疗前计划，确定植入导针数、导针位置、粒子数及位置、选择粒子种类及单个粒子活度，计算靶区总活度，预期靶区剂量，包括肿瘤及正常组织的剂量分布。

（2）植入方法

①在模板、彩色超声和CT等引导下进行粒子植入，根据术前或实时计划的剂量分布要求，选用均匀分布或周缘密集、中心稀疏布源方法进行粒子植入操作。

②建议将粒子植入导针一次性插植完成，以减少粒子植入时靶区结构和位置的改变，并且缩短粒子植入时间，减少术者受照剂量。

③推荐使用笔式植入器，从靶区的后缘起始，按计划要求的间距（一般为1～1.5cm）顺序后退式植入粒子。

（3）术中计划

植入粒子时，用TPS进行剂量优化，优化剂量要求：

①正确勾画实际肿瘤靶区；

②计算植入针及粒子数；

③计算靶区放射性总活度；

④调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区相邻的重要器官。

（4）术后验证和质量评估

粒子植入后，必须进行术后验证和质量评估，包括2项内容：粒子位置和剂量重建。

①粒子植入术后，要尽快拍摄靶区正、侧位X线片，确认植入的粒子数目。经皮穿刺引导下粒子植入术后可以即刻验证。必须要记录植入术与质量评估间隔的时间。前列腺癌植入后30天内行CT检查（建议层厚：头部3mm，胸、腹、盆部5mm）。

②依据CT检查的影像资料，用TPS计算靶区及相邻正常组织的剂量分布，根据评价结果，必要时做补充治疗。

③评估参数

处方剂量的靶体积（V）百分比，常用V200、V150、V100，V80和V50等；靶区达到处方剂量的百分数(D)，常用D100、D90和D80；靶体积比（TVR），理想的TVR=1。

④评估方法

等剂量曲线：最主要的是90%、100%、150%处方剂量线；剂量-体积直方图（DVH）；粒子植入的数量及位置；重要器官的剂量分布。

⑤评估参考指标

靶区剂量D90>匹配周缘剂量(MPD，即PD)，提示植入质量很好。

平均外周剂量（mean peripheral dose, MPD）应为PD。

适形指数（Conformation index）PD的靶体积与全部把体积之比；植入粒子剂量的不均匀度＜PD20%；显示DVH测量相邻结构正常组织的剂量。

⑥根据质量评估结果，必要时补充其他治疗。

三、永久性放射性粒子植入近距离治疗各论

一、头颈部肿瘤

1、适应证：

（1）头颈部肿瘤术后复发。

（2）头颈部肿瘤放疗后复发。

（3）头颈部淋巴结转移癌，数目<3个。

（4）肿瘤表面无破溃、直径＜7cm。

（5）因外科禁忌证无法实施再手术者；

（6）无法实施外照射者，或外照射难以达到根治剂量者。

2、推荐粒子治疗剂量：

（1）单纯粒子治疗：MPD为90Gy～120Gy。

（2）既往有外照射史：MPD为80Gy～90Gy。

3、粒子治疗活度：125I粒子为0.5mCi～0.7mCi。

4、注意事项：

（1）粒子植入治疗需要借助彩色超声或CT引导。

（2）粒子植入治疗的进针点应远离肿瘤边界至少1cm～1.5cm以上。

（3）粒子植入肿瘤内应距离皮肤1cm以上。

（4）既往外照射100Gy以上者慎用。

（5）推荐实施术后质量验证。

（6）应根据肿瘤的病理学类型、分期和患者身体一般状况决定是否联合外照射或化疗。

（7）局部浸润麻醉。

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二、胸部肿瘤

1、 适应证：

（1）非小细胞肺癌：

①非手术适应证患者；

②直径＜7cm。

（2）小细胞肺癌：对放化疗不明敏感的小细胞肺癌或放化疗后复发的可试用。

（3）肺转移癌：

①单侧肺病灶数目<3个；

②如为双侧病灶，每侧病灶数目<3个，且应分次治疗。

2、粒子活度：125I粒子0.5～0.7mCi

3、推荐粒子剂量：

（1）单纯粒子治疗MPD：90Gy～110Gy；

（2）联合外照射酌情减量。

4、治疗原则：

（1） CT扫描探测肿瘤大小，确定进针方向。

（2） CT引导下插植粒子植入导针，间距1cm～1.5cm，靶区边界以影像学肿瘤边界外放0.5cm～1cm。粒子植入导针一次性插植完成。建议使用模板，确保粒子治疗精度。

（3） 粒子植入后即刻验证。

（4） 必要时补充外照射。

（5） 根据肿瘤分期决定是否联合化疗。

5、注意事项：

（1）经皮穿刺粒子植入治疗需要借助CT引导，术中可以采用彩色超声引导。

（2）粒子植入治疗的进针肿瘤边界至少0.5cm～1cm。

（3）粒子距离血管、大气管1cm以上。

（4）既往有外照射史者慎用。

（5）推荐实施术后质量验证。

（6）应根据肿瘤的病理学类型、分期和患者身体一般状况决定是否联合外照射或化疗。

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三、腹部肿瘤

1、胰腺癌

（1）适应证：

①局部晚期无法手术切除者；

②肿瘤直径＜7cm；

③肿瘤没有浸润大的血管和器官。

（2）粒子活度：0.4mCi～0.5mCi

（3）推荐粒子剂量：90Gy～110Gy；外放疗剂量：45Gy～50Gy；重要脏器剂量应与外照射合并计算。

（4）治疗原则：

①开腹暴露肿瘤。因经皮穿刺可能造成腹腔感染、肠瘘、胰瘘等严重并发症，不推荐B超或CT引导下经皮穿刺植入。

②术中明确病理；

③术中彩色超声探查肿瘤大小与血管关系；

④超声指导插植粒子植入导针，间距1cm，距边界0.5cm～1cm；

⑤检查穿刺针是否误入血管或胰管；

⑥粒子植入后即刻超声探查，粒子分布不均匀时在“冷点”区补充粒子；

⑦术后联合外照射+化疗；

⑧与十二指肠、胃、受侵血管及腔静脉应距离0.5cm～1.0cm以上。

2、肝门胆管癌

（1）适应证：

①局部晚期无法手术切除者；

②肿瘤直径<7cm；

③没有侵犯大血管；

（2）粒子活度：0.5 mC～0.7mCi；推荐粒子剂量：90Gy～110Gy。

（3）治疗原则：

①开腹暴露肿瘤；

②术中明确病理；

③术中彩色超声探查肿瘤大小、与血管关系，指导插植粒子植入导针；

④距离周围重要器官1cm以上；

⑤粒子植入后即刻探查，粒子分布不均匀时在“冷点”区补充粒子；

⑥术后联合外照射+化疗。

3、肝癌

（1）适应证：

①局部晚期无法手术切除者；

②肿瘤直径<7cm；

③没有侵犯大血管；

④术中残留；

⑤介入治疗后控制不佳者。

（2）粒子活度：0.5 mCi～0.7mCi

（3）推荐粒子剂量：90Gy～120Gy

（4）治疗原则：

①术中用彩色超声探查肿瘤大小、与血管关系，指导插植粒子植入导针，可采用经肝、经皮

穿刺的方法，植入粒子。

②距离周围重要器官 >1cm；

③粒子植入后即刻探查，粒子分布不均匀时在“冷点”区补充粒子；

④术后联合外照射+化疗。

4、肝转移癌

（1）适应证：

①肿瘤数目<3个；

②单个病灶直径＜5cm；

③没有肝外转移；

④术中肉眼或镜下残存；

（2）粒子活度：0.5mCi～0.7mCi，推荐粒子剂量：90Gy～110Gy。

（3）治疗原则：

①CT或彩色超声引导下进行；

②边界以影像学边界为准；

③间距1cm～1.5cm；

④术中有肿瘤残留时可采用平面插植技术。

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四、盆腔复发肿瘤

1、宫颈癌术后或放疗后复发

（1）适应证：

①盆腔肿瘤术后复发；

②直径＜7cm；

③因手术禁忌证无法实施再次手术；

④外照射后复发。

（2）推荐粒子治疗剂量

①单纯粒子治疗：125I 粒子剂量为110Gy～130Gy。

②既往有放射治疗史：125I 粒子剂量为90Gy～110Gy

（3）粒子活度：125I粒子为0.5mCi～0.7mCi

（4）注意事项

①粒子植入治疗需要借助CT或术中彩色超声引导；

②粒子植入治疗的边界为肿瘤影像学边界外放1.5cm，术后最好加外照射；

③既往外照射100Gy以上者慎重；

④推荐术后即刻质量验证；

⑤硬膜外麻醉；

⑥术中开腹利用超声引导植入。

2、直肠癌术后复发

（1）适应证：

①盆腔肿瘤术后复发；

②直径＜7cm；

③因手术禁忌症无法实施再次手术；或患者拒绝手术。

④外照射后复发。

（2）推荐粒子治疗剂量

①既往有放射治疗史：125I粒子剂量为90Gy～110Gy；

②单纯粒子治疗：125I粒子剂量＜120Gy。

（3）粒子治疗活度：125I粒子为0.5mCi～0.7mCi

（4）注意事项：

①粒子植入治疗需要借助CT或术中超声引导；

②粒子植入治疗的边界为肿瘤影像学边界外放1.5cm；

③既往外照射100Gy以上者慎重；

④推荐术后即刻质量验证；

⑤硬膜外麻醉。

参考文献

Kumar PP, Good RR, Jones EO ,et al. Retreatment of recurrent pelvic tumors with iodine-125.Radiat Med, 1989;7(3):150-159

五、椎旁或椎体转移癌

1、适应证：

（1）术后复发；

（2）因手术禁忌证无法实施再次手术；

（3）外照射后复发。

2、推荐粒子治疗剂量：

（1）既往有放射治疗史：125I 粒子剂量为90Gy～110Gy；

（2）单纯粒子治疗：125I 粒子剂量为110Gy～120Gy。

3、粒子治疗活度：125I粒子为0.5mCi～0.7mCi。

4、注意事项：

（1）粒子植入治疗需要在CT引导下实施；

（2）原发肿瘤粒子植入治疗的边界为肿瘤影像学边界外放1.5cm；

（3）转移肿瘤边界以影像学边界为准；

（4）既往有外照射史者慎重，对术后复发者，建议粒子植入后加外照射；

（5）推荐术后即刻质量验证；

（6）局部浸润麻醉。

（7）与脊髓距离保持1 cm以上。

参考文献

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六、前列腺癌

适应证：

1、单纯粒子治疗：

（1）T１～Ｔ２ａ；

（2）Gleason分级2～6；

（3）PSA≤10ng/ml。

2、粒子治疗加外照射：

（1）Ｔ２ｂ～Ｔ２ｃ；

（2）Gleason分级7～10；

（3）PSA >10ng/ml；

（4）周围神经受侵；

（5）多点活检阳性；

（6）双侧活检阳性；

（7）MRI提示前列腺包膜外侵。

多数学者建议先行外照射再行近距离治疗以减少放疗并发症。

3、Gleason分级为7或PSA 10～20ng/ml者，根据具体情况决定是否加外照射。

4、近距离治疗联合外放疗的适应证：前列腺体积＞60ｍｌ，可行新辅助内分泌治疗或外放疗使前列腺体积缩小。

禁忌证：

1、绝对禁忌证：

（1）预计生存期<5年；

（2）TURP后缺陷严重或预后不佳；

（3）一般状况差；

（4）有远处转移。

2、相对禁忌证：

（1）腺体>60ml；

（2）中叶突出；

（3）既往有TURP史；

（4）严重糖尿病；

（5）恶液质；

（6）多次盆腔放疗和手术史。

操作方法及程序

1、仪器和设备：

（1）前列腺固定架、模板、步进器；

（2）超声或CT；

（3）治疗计划系统，可实现术前及术中图像实时传送；

（4）植入器和粒子植入针。

2、术前准备：

（1）根据超声或CT影像制定预计划，扫描层厚要求3mm～5mm，根据计划订购粒子。

（2）匹配周边剂量：单纯粒子植入治疗，125I粒子为145Gy；103Pd为110Gy。 配合外放疗时，125I粒子为115Gy；103Pd为90Gy；外照射40Gy～45Gy。

（3）每颗粒子活度：125I 粒子0.3mCi～0.4mCi为宜;103Pd粒子1.2mCi～1.8mCi。

3、患者准备：

（1）术前患者或家属签署放射性粒子永久植入治疗知情同意书；

（2）术前肠道准备。

4、手术操作方法及程序：

（1）体位固定和留置导尿管；患者体位为截石位；

（2）安装固定架，模板和步行器；

（3）将直肠探头与超声或CT连接，获取前列腺由顶到底部的图像，层厚5mm；

（4）做术中适时治疗计划；

（5）固定前列腺：先在前列腺的4个对称角插植粒子植入导针，使前列腺固定；

（6）插植粒子植入导针：根据治疗计划要求的位置和数目插植粒子植入导针；

（7）植入粒子：根据计划设计后退式植入粒子；

（8）术后探测是否有粒子丢失；

（9）清点手术器械，结束手术；

（10）术后30天内行盆腔平片或CT扫描进行质量评估。

5、注意事项

（1）术前全面检查，与相关科室共同讨论，决定治疗方案；

（2）治疗时，物理师负责治疗计划设计及辐射安全与防护，放射肿瘤医师负责计划认定， 泌尿外科科医师负责手术；

（3）必须做充分的术前肠道准备；

（4）全身麻醉或硬膜外麻醉；

（5）准确摆放患者体位；

（6）术后验证。

（7）术后15天内注意观察尿液，确认是否有粒子排出；

（8）术后15天内应避免性事；

（9）术后2个月内不要与孕妇或儿童紧密接触。

7、并发症

（1）会阴部肿胀；

（2）泌尿系症状：排尿困难、尿急、尿频、血尿和尿储留等；

（3）直肠症状：排便疼痛、直肠出血和里急后重等；

（4）性功能障碍；

（5）粒子迁移到其它器官可能引起的并发症。

参考文献

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irradiation for clinically localized, high-risk prostatic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996;35:875-879

附录1

永久性放射性粒子植入近距离治疗专业术语

1、关于放射性粒子治疗专业术语

粒子植入，seed implantation。

永久植入：permanent implantation。

粒子：seed。

碘－125：125I。

2、近距离治疗专业术语

近距离治疗：brachytherapy。

低剂量率：Low dose rate（LDR）。

高剂量率：High dose rate（HDR）。

组织间：interstitial。

3、放射性核素活度单位

居里：Ci，（旧单位制）。

毫居：mCi（1Ci=100mCi）。

贝克勒尔：Bq（标准单位制）。

4、粒子治疗剂量单位

戈瑞（吸收剂量单位）：Gary(Gy)，1Gy=100cGy 。

平均外周剂量：mean peripheral dose。

最小周边剂量：minimum peripheral dose（mPD）。

处方剂量：prescribed dose（PD）

匹配周边剂量：matched peripheral dose（MPD）。

5、肿瘤靶区的描述

靶区：target

肿瘤靶体积：gross tumor volume（GTV）。

临床靶体积：clinical target volume（CTV）。

计划靶体积：planning target volume（PTV）。

6、治疗计划

实时计划：real time plan（指术中粒子植入同时进行的剂量学计算，并指导治疗）。 术前计划：Preplan（术前根据影像学资料进行的治疗计划）。

术后计划：postplan（术后根据影像学资料进行的计划评估，可用于指导补充治疗）。

7、评估参数

靶体积比：target volume ratio（TVR）。

D90和D100：覆盖90%和100%靶体积的剂量。

V200、V150、V100，V90、V80和V50：被200%、150%、100%、90%、80%和50%处方剂量覆盖的靶体积百分比。

剂量-体积直方图：dose-volume histogram（DVH）。

适形指数：Conformation index（CI）。

危险器官：organs at risk（OAR）指肿瘤周围正常组织器官。

8、患者身体一般状况评分标准

卡氏标准：karnofsky performance status（KPS）（百分制）。

ECOG标准：Eastern Cooperative Oncology Group（5分制）。

9、肿瘤治疗疗效评价

近期疗效评价

完全缓解：complete response（CR）。

部分缓解：partial response（PR）。

稳 定：stable of disease（SD）。

进 展：progressive disease（PD）。

远期疗效评价

肿瘤进展时间：time to progression（TP）。

治疗失败时间：time to failure（TF）。

中位进展时间：median time to progression（MTP）。

无复发生存期：disease free survival（DFS）。

局部控制率：local control（LC）。 生存期：survival。

总生存率：overall survival（OS）。 中位生存：median survival。

生活质量：Quality of life（QOL）。

附录2 功能状态评分标准

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