症状不典型急性心肌梗死患者的早期诊断

 

【关键词】 心肌梗死

急性心肌梗死临床上并不少见,因其病情凶险、病死率高,长期以来一直是急诊内科医师在急诊工作中重视的 问题 。及时、正确的诊断并采取有效的 治疗 对降低病死率,改善预后至关重要。典型心肌梗死发作者表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛,结合心电图等检查诊断并不困难。但非典型心绞痛患者延误诊断亦非罕见。一般在急性心肌梗死病人中非典型心绞痛型达1/6~1/3。而在老年急性心肌梗死病例中,非典型心绞痛型的发病率可为30.2%,无症状型更是高达42%,而典型心绞痛型仅占20%。说明在老年人急性心梗病人中,非典型心绞痛是一较明显的特点之一。本文试结合急诊室工作中收集的23例病例,并结合 文献 资料对急诊室早期发现症状不典型急性心肌梗死病人的若干问题作一探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例,其中男10例,女7例,年龄43~89岁。

1.2 临床表现 所有病例胸痛均不明显,其中剑突下及偏左侧者5例,偏右侧者有3例,下背痛2例,脐周痛1例,右肩痛1例,仅有胸闷无疼痛者5例。腹痛病人腹部有压痛者有8例,常伴恶心、呕吐,乏力等。各病例有时伴低血压、休克样表现等就诊,有1例出现上消化道出血。

1.3 误诊与结果 本组病人就诊时误诊7例(就诊8h内没有确诊者,分别误诊为急性胆管炎、急性胃炎、肠炎等,收住病房后明确);疑诊者6例(入院时以其他诊断入院,但写上了心肌梗死的可能);就诊时确诊者4例。ecg最终分别确诊为急性前壁心梗10例,下壁心梗6例,其中伴右室心梗2例,心内膜下心梗1例。急诊室死亡者2例,后期死亡者3例。 2 讨论

2.1 心肌梗死发病机制与症状及辅助检查的关系 心肌缺血是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间失衡所致,心肌梗死发生于心肌缺血性损伤导致了心肌细胞死亡,坏死。怀疑有心肌缺血与坏死的症状包括胸痛、上腹痛、上臂痛、下颌与颈部等疼痛以及休息时的不适。心肌坏死合并的不适常持续20min以上。合并的症状有恶心、呕吐、乏力等。偶尔,心肌坏死可以没有任何的症状。临床医师要诊断心肌坏死需要认识临床表现以及合适的实验室检查资料。有经验的医师可以通过仔细的病史询问发现心肌梗死。在心肌缺血发生后,细胞死亡并不是立时发生,需要一定的时间,大约15min。因而在临床中,不同的个体及病情的临床表现是各不相同的。

目前 常用的实验室检查有ck-mb、肌球蛋白、肌钙蛋白,肌钙蛋白最为敏感。ecg对急性心肌梗死的诊断目前是最常用且较为简便的 方法 ,对于st段抬高型心梗有特异性,但由于病程及病人的个体关系,心电图表现常不典型。正常的心电图不能排除心肌梗死[1]。viktor c等对1996例首次发作心肌梗死的病人的症状学 研究 ,探讨了性别、年龄及合并病变与发作症状的关系,发现各种疼痛,尤其是胸痛更常见于男性病人、吸烟者、高血压病人、非糖尿病人及高胆固醇病人。女性病人则表现为非胸痛,相反以上腹痛和右肩痛及各种非疼痛的症状多见。低ck-mb,糖尿病、老年人及非吸烟者容易出现非典型急性心肌梗死(如缺乏胸痛等)。他们认为性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病及高胆固醇血症可以 影响 急性心肌梗死的症状,糖尿病女性尤其易于表现为无痛性发作[2]。

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