慢性支气管炎的治疗和护理
慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病(如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患)。
【病因与发病机制】
本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。
1．有害气体和有害颗粒 如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)。这些理化因素可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道净化功能下降。同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加。香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿的形成。
2．感染因素 病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉茸和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。
3．其他因素 免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血循环障碍，有利于继发感染。老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。
【病理】
支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。
【临床表现】
(一)症状
缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。
1．咳嗽 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
2．咳痰 一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。
3．喘息或气急 喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。
(二)体征
早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。
(三)实验室检查
1．X线检查早期可无异常。反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。
2．呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速一容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。
3．血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和／或中性粒细胞增高。
4．痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。
【诊断】
依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。
【鉴别诊断】
1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。
2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或
肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(≥3％)可以诊断。
3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。
4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，：经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音(Velcro啰音)。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。
6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。
【治疗】
1．急性加重期的治疗
(1)控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β内酰胺类或磺胺类口服，瘸隋严重时静脉给药。如左氧氟沙星0．4g，每日 l次；罗红霉素0．3g,每日2次；阿莫西林(amoxicillin)2～4g／d，分2～4次口服；头孢呋辛l．Og／d，分2次口服；复方磺胺甲基异嗯唑(SMZ-co)，每次2片，每日2次。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。
(2)镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂lOml，每日3次；或复方氯化铵合剂l Oml，每日3次；也可加用祛痰药溴己新8～1 6mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0．39，每天3次。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬、那可丁或其合剂等。
(3)平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱(aminophyllin)0．1 9，每日3次，或用茶碱控释剂，或长效l32激动剂加糖皮质激素吸入。
2．缓解期治疗
(1)戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。
(2)增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。
(3)反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介茵多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。
【预后】
部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成阻塞性肺疾病'甚至肺心病，预后不良。应监测慢性支气管炎的肺功能变化，以便及时选择有效的治疗方案,控制病情的发展。
【慢性支气管炎的护理】
1.一般护理
（1）饮食起居调理：食物不可太咸，忌油炸、易产气的食物，应多吃高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食，如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。此外，应少量多次饮水，每日饮水量不少于1500
毫升，以稀释痰液，利于排出。秋季自然界一切生物代谢相对减缓，人也应该顺应自然“早卧早起，与鸡俱兴”，保持情志安宁。
（2）戒烟：香烟可致气道免疫功能下降，吸烟时间越长，吸烟量越大，患病率也越高。烟酒可以使支气管上皮受损，容易刺激呼吸道导致咳嗽，对老年慢性支气管炎的治疗及预后不利。另外，应加强室内通风，避免有害粉尘、烟雾和有害气体吸入。
（3）预防感染：“老慢支”易因上呼吸道感染而复发或恶化，甚至容易引发肺炎，因此患者要积极预防并及时治疗上呼吸道感染，流感疫苗对预防上呼吸道感染有一定作用。同时应进行耐寒锻炼，如用冷水洗脸，避免刺激性气体对呼吸道的影响，避免冷空气直入气管。
（4）呼吸肌锻炼：呼吸肌锻炼可使呼吸肌，尤其是膈肌强壮有力，提高呼吸效率，促进痰液排出，可以调动全身免疫系统活力，减少支气管、肺部反复感染和炎症急性发作。患者平时可进行控制性深呼吸锻炼、腹式呼吸锻炼、缩唇呼气等锻炼。（腹式呼吸：腹式呼吸能保持呼吸道通畅，增加肺活量，减少慢性支气管炎的发作，预防肺气肿、肺原性心脏病的发生。具体方法：吸气时尽量使腹部隆起，呼气时尽力呼出使腹部凹下。每天锻炼2～3次，每次10～20分钟。）
2.症状的观察和护理
（1）咳嗽、咳痰：仔细观察咳嗽的性质，出现的时间和节律；观察痰液的性质、颜色、气味和量，并正确留取痰标本以便送化验室检测。鼓励病人有效地咳嗽、咳痰，有痰不易排出时，有条件时可使用超声雾化吸入，无条件时，可根据医嘱服用化痰药物，以稀释痰液，便于
咳出。同时，还可采取体位引流等措施排痰。
（2）喘：病人主诉喘憋加重，呼吸费力，不能平卧，此时应采取半卧位并给予吸氧，正确调节吸氧流量。
3.慢性支气管炎的个人保健
漫长而寒冷的冬季，对老年慢性支气管炎病人来说是一个“关口”。有老慢支病史的人，冬季容易因受寒感冒、烟雾尘埃污染、化学品过敏等因素导致复发。因此，在日常生活中需注意以下几点：
1.起居方面：冬天外出戴口罩和围巾，预防冷空气刺激及伤风感冒，尤其注意预防细菌感染，细菌感染是“老慢支”发作的诱因。同时尽量避免与感冒发热病人的接触，少去人群拥挤、空气混浊的场所，可以定期进行食醋蒸熏消毒以杀灭空气中的多种传染病原体。另外，坚持锻炼、天气好时适当到户外活动，呼吸新鲜空气，可以提高呼吸道御寒和适应能力。锻炼强度以不感到劳累、舒适为宜，选择自己合适的项目，可进行呼吸操、扩胸运动、腹式呼吸，如体操、打拳、气功、散步和慢跑等，但不要过早起床锻炼，以免受凉。
2.饮食调理上：宜选择清淡易消化营养食物。俗语说“肉生痰、鱼生热、青菜萝卜保平安”。多吃蔬菜和水果，忌食虾、蟹、鱼、海产品以及菠萝等易引起过敏的食品。“形寒冷饮则伤肺”，要吃温热食品，不要吃地瓜、土豆、韭菜及未加工的黄豆等，这些食品易产气引
起腹胀、膈肌提高，肺活量受限，不利于气管炎等呼吸道疾病的康复。
3.接种疫苗：预防接种气管炎疫苗可有效预防由上呼吸道感染引起的慢性支气管炎、支气管哮喘、哮喘性支气管炎的发生和发作。但
如果发热38摄氏度以上及患有活动性肺结核、活动性肝炎、湿疹的患者，不能使用该疫苗。高血压、心脏病及支气管扩张患者、严重肺气肿或长期使用激素者，使用疫苗时应遵医嘱注射。
此外，保持稳定的情绪，乐观的精神状态，避免紧张、焦虑、忧郁等不良因素的刺激，也是非常重要的。
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