2017年1月第33卷第1期 JClinAnesthesiol,January2017,Vol.33,No.1
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幼儿胸腔镜下左房粘液瘤摘除术后多发大面积·病例报道·
脑梗死一例
张慧 陈伟
患儿,男,因“发现心脏杂音,行心脏5岁,
3d”于20年前突发昏迷14年5月日入院1次,当地医院保守治疗B超示:左房粘液瘤。既往(具体不详)好转。入14院检查:(超示:左房内一中等偏强回声,大小1)B
则,分布欠均匀,其蒂附着于房间隔顶51部×,蒂49宽mm约,形态尚规心动周期略摆动,该异常回声与左肺静脉界限欠清19;mm彩色,随血流示:二尖瓣下血流速度略快;(见巨大以低密度为主的混杂密2度)CT检查示:左心房内可影,大小约为cm5.7×4.5
可随心脏搏动经二尖瓣进入左心室,
形态不规则,与房间隔关系密切;;右上及右下静脉显示正病灶内可见强化,病灶常,汇入左心房。
患儿于摘除术。麻醉顺利2014年;体外循环中5月8日在全麻胸腔镜下行左房粘液瘤,动静脉端均安放微孔滤器,过程顺利;手术切除瘤体后彻底冲洗心脏,缝合房间隔切口并充分排气排血。手术顺利,术毕安返气管导管,术后第CCU。术后4h拔除诉患儿失语,站立时右上肢抖动2天转回普通病房。术后第。查体:混合型失语4天患儿家属,右侧肢体肌力减低,双侧腱反射对称,病理征未引出,脑膜刺激征(呼吸音清-)。HR,心律齐91次/分,,心前区未闻及病理性杂音RR20次/分,BP87/62。mm急查头颅Hg。双肺示:右侧基底节区及脑室前角旁见斑片状低密度影,双顶CT
叶及左颞叶见片状低密度影,边界模糊。诊断:双顶叶及左颞叶脑梗死,右侧基底节区及脑室前角旁腔梗。额、颞、顶叶及壳核肿胀,呈大片状稍长额、枕、顶叶、基底节区及胼胝体压部均可见散在斑片状及斑T1稍长MRI示:左侧T2信号,右点状稍长稍高信号,T1稍长DWI序列呈高T2信号,上述异常信号于信号。左侧丘脑见小FLAIR序列呈斑片状长长T2信号,FLAIR序列呈低信号。诊断:左侧额、颞、顶叶T1、基底节区大面积新鲜脑梗,右额、枕、顶叶、基底节区及胼胝体压部多发新鲜脑梗;左侧丘脑脑软化灶。给予神经保护剂:神经节苷脂,丁苯肽软胶囊;脱水治疗:甘露醇甘油果糖练,中频脉冲电刺激125mlqd;80mlqd,(言语治疗右侧肢体,关运动疗法键肌群)+偏瘫肢体综合训。术后第可讲简单词汇,1站立时5天患儿病情基本稳定,每日理疗康复训练,右上肢抖动。查体:混合型失语,右侧肢体肌力减低,双侧腱反射对称,病理征未引出,脑膜刺激征(复治疗。
-)。嘱出院继续康讨论 心脏粘液瘤为良性肿瘤,可发生于心脏各腔。据
作者单位:通信作者:7陈伟1003,2Email 西安市:windvv@1,
第四军医大学第一附属医院麻醉科26.com
万方数据
报道,其发生率为房,粘液瘤通常有蒂并0.1[]
有1/相100狭窄的其基中底部75附%发生于左心对0001,
着于房间隔,瘤体随心脏收缩和舒张而活动,舒张期可堵塞二尖瓣瓣膜口引起昏厥,甚至心跳骤停。左房粘液瘤呈葡萄状或息肉状,质地疏松,容易脱落引起体循环动脉栓塞。中枢神经系统的肿瘤栓塞,约50%的栓塞事件是由左心房粘液瘤引起的,可能作为首发症状出现,多数发生在大脑左半球,一旦诊断为左房粘液瘤应尽早手术摘除肿瘤。本例患儿年龄小,但左房粘液瘤巨大,随时有可能因栓塞或嵌顿导致死亡,手术是该病唯一且行之有效的治疗手段。
缺血性脑卒中在儿童患者中并不多见,其病因也很复杂多样。原发性的心脏肿瘤在儿童患者中十分罕见,其并发的脑血管疾病更是少见。但是,当心脏肿瘤位于心脏左侧、质地脆弱时,其脱落易造成脑栓塞。心脏肿瘤的其他临床表现还包括外周血管栓塞、一过性偏瘫、皮肤斑疹以及视力的缺
失或模糊[2]
。截至目前,在小于18岁的患儿中只有[17例心脏粘液瘤以缺血性脑卒中为首发症状的报道3]
粘液瘤摘除术后大面积多发脑梗死的报道。而,在尚未见心脏
成人患者中,心脏粘液瘤摘除术后脑梗死的发生率在4.5。%
[4~6]
。本例患儿术后脑梗死为心源性,属于术2.6中%并~
症其发病机制可能是摘除粘液瘤时,瘤体表面的多块血发
栓,小块脱落进入血循环,阻塞脑血管而发生多发脑梗死。本病例处理分析如下:(在运送患者和麻醉摆放体位的1)
过为程预中防,尽瘤量体避脱免落翻造动成身栓体塞;,麻醉诱导时麻醉药的剂量不应偏低,以避免患者呛咳、躁动。因瘤体随心动周期运动,可将病人置于左低右高位倾斜,防止瘤体阻塞二尖瓣。(幅度不超过基础水平的2)合理应用血管活性药物使血压变化善心肌氧代谢。(外循环对于瘤体巨3)大胸的腔20%患镜者心,控有脏制益手心。(术率行,股降静低脉心插肌管氧建耗立,改体静脉端均须安放微孔滤器,防止微小瘤体进入体内4)体外循环过。程瘤体切中,动除后心脏彻底冲洗吸净。开放主动脉前,主动脉排气口充分排血,使微小瘤体排出。(碱平衡失调、电解质紊乱、5肝)术前及术中要积极纠正贫血素耐药等。心脏粘液瘤患者、酸术后治疗包括心功能的维护和神经功能的恢复,术后早期严格控制输液量和输液速度,以免引起左心衰及肺水肿,适当利尿,注意维持水电解质酸碱平衡。要特别注意有无栓塞症状,如肢体栓塞时,要及时取栓;脑栓塞时,要对症治疗,观察患者术后早期脑梗死范围是否扩大,是否出现脑水肿、脑出血、颅内压增高等,密切观察患者的神志、瞳孔、发音、肢体肌力及肌张力。术后出现低心排量综合征时,除补充血容量
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